introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurológico crónico, caracterizado por hiperactividad, impulsividad e inatención inadecuadas para el grado de desarrollo del niño lo que constituye uno de los problemas de más relevancia en el ámbito escolar. Se trata de un problema genérico de autocontrol que repercute en el desarrollo, en la capacidad de aprendizaje y en el ajuste social (Barkley 1999) ¹.

En Colombia el TDAH alcanza una prevalencia de 17%²; los problemas de aprendizaje son la causa más frecuente de consulta en estos pacientes, encontrándose fracaso escolar hasta en un 20 - 40% de ellos.

Los trastornos de conducta son la comorbilidades más frecuentes del TDAH, entre 30-50% de delincuentes jóvenes han sido diagnosticados previamente con TDAH. Igualmente se ha observado en la mitad de los niños con TDAH signos tempranos de comportamiento antisocial. Además hay riesgo de desarrollar desórdenes de abuso de sustancias en adolescentes y adultos con TDAH³. En un estudio realizado en el municipio de Neiva de 611 niños con necesidades educativas especiales reportados por la Secretaria de Educación Departamental, el 21% presentaba alteraciones comportamentales⁴.

Los individuos con TDAH presentan alteraciones en el componente ejecutivo en cuanto a control inhibitorio, en la percepción del tiempo, en la memoria operativa y en la flexibilidad cognitiva (Castellanos, 2002)⁵. Estas alteraciones explicarían la dificultad del escolar para frenar respuestas impulsivas, para cambiar de tarea, así como defectos en la capacidad de inhibición del comportamiento y respuestas perseverativas.

El diseño de tareas simples y evolutivamente apropiadas para la evaluación e intervención del funcionamiento ejecutivo en niños escolares se ha convertido en un importante campo de estudio para la compresión del desarrollo temprano y para el esclarecimiento de las relaciones entre el funcionamiento ejecutivo y sus manifestaciones en trastornos del desarrollo como el TDAH (Miranda, Uribe, Gil Llario, 2003) ⁶.

Para la presente investigación se planteó el objetivo de diseñar y aplicar durante tres meses un programa de estimulación de las funciones ejecutivas para ser aplicado a niños, niñas y adolescentes con diagnóstico de TDAH pertenecientes a dos escuelas públicas de Neiva y evaluar el efecto a nivel cognitivo y comportamental de dicho programa.

Métodos

Para el presente estudio piloto se empleó un diseño preexperimental tipo pretest - postest con tres grupos, manipulando una variable independiente (programa de intervención en el componente ejecutivo) en dos de ellos

(experimentales), para evaluar su efecto en dos variables dependientes (componente cognitivo y comportamental).

Instrumentos

De diagnóstico: Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (BASC)⁷ es una aproximación multimétodo y multidimensional, compuesto por:

■    Un autoinforme (agrupados por escalas clínicas y adaptativas)

■    Dos cuestionarios de valoración, uno para padres y otro para tutores

■    Una historia estructurada del desarrollo

De valoración del componente ejecutivo (pretest-postest):

■ Tarea de Sorteo de Cartas de Wisconsin (WCST). En el presente trabajo se utilizó la versión abreviada desarrollada por Berg (Berg, 1948) que consta de la presentación de 48 cartas en una secuencia continua. El sujeto deberá colocar cada nueva carta presentada en una de 4 posibles cartas representadas por 1 triángulo rojo, 2 estrellas verdes, 3 cruces amarillas y 4 círculos azules, basado en sus preferencias. El evaluador informa error o correcto en dependencia de la evaluación de la estrategia usada para el sorteo. Se incluyen las tres categorías básicas para la prueba en orden de color, forma y número. Los componentes del control ejecutivo evaluados por medio de esta prueba son: flexibilidad cognitiva, atención, planeación, y control inhibitorio.

De Valoración del Componente Comportamental.

Sistema de Observación del Estudiante. Diseñado para evaluar la conducta habitual del niño o adolescente en el aula de clase; es un procedimiento de observación y registro de una duración de 15 minutos, allí se pueden registrar 65 conductas específicas agrupadas en 13 categorías, como lo indica el cuadro 1.

De las trece conductas referidas, las últimas cuatro no fueron objeto de análisis para este estudio ya que no hubo presencia de este tipo de conductas durante las observaciones (categorías 10 - 14).

De Intervención

■    Protocolo programa de estimulación de las funciones ejecutivas

■    Programa de Economía de Fichas

Participantes y Procedimiento Fase de Tamizaje y Diagnóstico

Criterios de exclusión

■    Retardo mental evidente o en duda

■    Enfermedad psiquiátrica

■    Tratamiento farmacológico

Criterios de inclusión

■    Edad (7 a 8 años)

■    Escolarizado

■    Diagnóstico de TDAH

⁷ González., M. Mario; Fernández G., Sara; Pérez H., Elena y Santamaría., F, Pablo. Manual de adaptación española: Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Madrid: TEA ediciones. 2004.

Se inició con una capacitación sobre los criterios DSM IV para TDAH dirigido a los docentes de las instituciones educativas seleccionadas; posterior a ello, los maestros de cada institución se reunieron por grado escolar y reportaron un total de 40 niños.

Para el diagnóstico, el equipo interdisciplinario (profesionales de neurología, psicología, pedagogía y neuropsicología) utilizó como elemento de apoyo el BASC, teniendo presente los criterios diagnósticos del DSM IV, lo cual dio como resultado 33 niños(as) con TDAH.

Muestra

De los 33 niños diagnosticados 7 fueron retirados de las instituciones educativas y 4 de ellos no continuaron participando en el estudio.

La conformación de los grupos con los 22 sujetos restantes se realizó de la siguiente manera:

Grupo 1. Doce niños con diagnóstico de TDAH pertenecientes al Instituto Técnico Superior sede los Mártires, con edades entre los 7 y 12 años, edad media de 9 años, escolaridad de segundo a quinto de primaria (media tercero de primaria), a los cuales se aplicó el programa de estimulación (En esta institución todos los niños fueron objeto de intervención por solicitud expresa de sus directivas, por lo que no se pudo dividir en dos grupos).

Grupo 2.. Cinco niños de la institución educativa Ángel Maria Paredes con edades entre 11 y 14 años, edad media de 13 años, escolaridad de sexto a noveno grado de secundaria (media séptimo grado de secundaria) a los cuales se aplicó el programa de estimulación.

Grupo 3. Cinco estudiantes del Ángel María Paredes con edades entre 11 a 14 años, media de 12 años, escolaridad de sexto a noveno (media sexto de secundaria). A este grupo no se le aplicó la variable de intervención.

Fase pretest y postest

Tarea de Sorteo de Cartas de Wisconsin (WCST) y Sistema de observación del estudiante del BASC.

Fase de intervención

Se desarrolló un protocolo de intervención teniendo presente la conceptualización de cada uno de los componentes de las funciones ejecutivas, se plantearon ejercicios para estimular básicamente procesos de atención, planeación, monitorización, control inhibitorio y flexibilidad cognitiva.

Se desarrolló una metodología general basada en actividades grupales e individuales (algunas a campo abierto, otras en recinto cerrado) actividades lúdicas y otras que requerían demandas adicionales de focalización de la atención; durante una semana se hizo estimulación de cada uno de los componentes de la función ejecutiva (planeación, control inhibitorio,...) variando la metodología y el material didáctico; de esta manera se estableció el siguiente calendario semanal:

Se trabajaron un total de 60 sesiones para la escuela Los Mártires y 40 para la institución educativa Ángel Maria Paredes; sesiones de 40 minutos por niño, conservando el siguiente patrón:

■    Actividad de bienvenida, 4 minutos

■    Explicación del ejercicio y motivación, 4 minutos

■    Aplicación del ejercicio, 15 minutos

■    Retroalimentación de su desempeño, 2 minutos

■    Aplicación nuevamente del ejercicio, 15 minutos

■    Retroalimentación de su desempeño durante la sesión desarrollada, motivación y despedida, 5 minutos.

Se complementó este trabajo con una economía de fichas para el manejo comportamental del grupo durante las sesiones de estimulación.

Tabla 1. Características de la muestra estudiada

La tabla 1 señala para el Grupo 2 y 3 características similares en edad, escolaridad y subtipo de diagnóstico.

VARIABLES

GRUPO 2

GRUPO 3

MANN WHITNEY

N

Media ± DE

Media ± DE

U

P

Aciertos

5

22.80 ± 5.45

5

25.60 ± 3.58

12.000

1.000

Errores

5

25.20 ± 5.45

5

25.60 ± 3.58

12.000

1.000

Categorías

Alcanzadas

5

1.80 ± 1.1

5

2.2 ± 1.30

10.000

0.690

Índice de Conceptualización Inicial

5

18.20 ± 6.14

5

10.40 ± 3.29

2.000

0.032

Perseveraciones

5

8.40 ± 2.41

5

10.60 ± 0.89

7.000

0.310

Tiempo Total (seg)

5

451.6 ± 191.8

5

357.91 ± 35.91

10.000

0.690

VARIABLES

GRUPO 1

GRUPO 3

MANN WHITNEY

N

Media ± DE

N

Media ± DE

U

p

Aciertos

12

19.42 ± 4.98

5

22.40 ± 3.58

19.500

0,279

Errores

12

28.58 ± 4.98

25.60 ± 3.58

19.500

0,279

Categorías Alcanzadas

12

1.58 ± 1.08

5

2.2 ± 1.30

22.000

0.442

Índice de Conceptualización Inicial

12

15.08 ± 16.36

5

10.40 ± 3.29

21.000

0.383

Perseveraciones

12

14.17 ± 6.71

5

10.60 ± 0.89

25.000

0.646

Tiempo Total (seg)

12

529.5 ± 150.12

5

357.91 ± 35.91

9.000

0.027

VARIABLES

GRUPO 2

GRUPO 3

MANN WHITNEY

N

Media ± DE

N

Media ± DE

U

P

Aciertos

5

25.40 ± 5.73

5

21.60 ± 3.21

8.000

0.421

Errores

5

22.60 ± 5.73

5

26.20 ± 3.19

9.000

0.548

Categorías Alcanzadas

5

3.00 ± 1.0

5

2.00 ± 1.00

6.000

0.222

Índice de Conceptualización Inicial

5

15.00± 5.57

5

16.20 ± 13.46

10.500

0.690

Perseveraciones

5

5.20 ± 1.92

5

11.00 ± 3.74

2.000

0.032

Tiempo Total (seg)

5

314.6 ± 55.13

5

279.20 ± 39.23

6.000

0.222

Tabla 5. Comparación inter-grupos desempeño en prueba de Tarea WCST grupo 1 y 3 (no pareados) postest

Tabla 6. Comparación intragrupo desempeño en prueba de Tarea de WCST grupo 1 pretest-postest

Tabla 7. Comparación intragrupo desempeño en prueba de Tarea WCST grupo 2 pretest-postest

Variable

Grupo 3

Prueba de Friedman

Pretest/postest

N

Media ± DE

Chi- cuadrado

p

ACIERPRE

5

21.60± 3.58

0.200

0.655

ACIERPOS

5

22.40±3.19

ERRORPRE

5

25.60±5.45

0.200

0.655

ERRORPOS

5

26.20±5.73

CATEGORIAPRE

5

2.20±1.30

0.000

1.000

CATEGORIAPOS

5

2.00±1.00

ICIPRE*

5

10.40±3.29

0.200

0.655

ICIPOS*

5

16.20±13.46

PERSEVERACIONES PRE

5

10.60±2.41

0.200

0.655

PERSEVERACIONES POS

5

11.00±1.92

TIEMPO PRE (Sg)

5

357.40±35.91

1.800

0.180

TIEMPO POS(Sg)

5

279.20±39.23

Variable

Grupo 1

Estadístico

Prueba de Friedman

Pretest/postest

N

Media ± DE

Chi- cuadrado

p

Categoría 1 pretes Categoría 1 postest

12

2.92± 2.07 2.75±1.54

0.091

0.763

Categoría 2 pretes Categoría 2 postest

12

2.25± 1.91 1.33±1.72

0.818

0.366

Categoría 3 pretes Categoría 3 postest

12

1.00± 0.60 1.42±0.90

2.000

0.157

Categoría 4 pretes Categoría 4 postest

12

1.42± 0.90 1.25±1.36

0.143

0.705

Categoría 5 pretes Categoría 5 postest

12

8.42± 5.28 3.33±2.61

7.364

0.007

Categoría 6 pretes Categoría 6 postest

12

7.00± 2.59 1.50±1.09

12.000

0.001

Categoría 7 pretes Categoría 7 postest

12

7.17± 5.92 1.17±1.99

10.000

0.002

Categoría 9 pretes Categoría 9 postest

12

4.08± 2.23 1.75±1.42

6.400

0.011

El programa de estimulación diseñado en esta investigación para intervenir el componente ejecutivo en niños diagnosticados con trastorno por déficit de atención con hiperactividad tiene efectos significativos (con un intervalo de confianza del 95% y margen de error del 0.05 utilizando la prueba no parametrica U de Mann Whitney para la comparación intergrupos y prueba de Friedman para la comparación intragrupo) sobre el componente cognitivo y comportamental, tal como lo señalan las diferencias significativas del grupo 1 y 2 con relación al grupo 3, en el desempeño de prueba estandarizada que mide estos componentes, de la siguiente manera:

Para la prueba tarea de sorteo de cartas de wisconsin (WCST) se encontró disminución significativa (p inferior a 0.05) en la categoría de perseveraciones para el grupo 1 y 2 en comparación con el grupo 3; este adelanto es indicador de cambios positivos en control inhibitorio y flexibilidad cognitiva, atención y planeación.

Se observa que para el grupo 1 la presencia de cambios del componente ejecutivo influye en cambios en el componente comportamental, puesto que se evidenciaron cambios favorables para las categorías que miden síntomas para déficit de atención (categoría 6, p=0.001) y control inhibitorio (categoría 5, p= 0.007; 7, p=0.011; y 9, p=0.011); no así en el grupo 2, debido posiblemente a que, por ser este grupo conformado por menores que inician su adolescencia, los síntomas de hiperactividad e impulsividad se transforman en sentimientos subjetivos de inquietud tal como lo señala el DSM IV⁸, y en el presente estudio no se aplicó un instrumento para medir estos sentimientos. No obstante, se debe tener presente que para el grupo 1 se

Referentes

AMAYA E, Gooding P, Magnolia A, Cabrera R. Valoración del desarrollo neuromotor en sujetos con necesidades educativas especiales de los municipios del departamento del Huila 2005. Neiva: Ed. Universidad Surcolombiana. 2006.

AMERICAN Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and

aplicaron 20 sesiones más, en comparación al grupo 2, siendo esto una variable extraña, por situaciones difíciles de controlar en este estudio, ya que obedeció a la diferencia del compromiso asumido por cada una de las instituciones educativas frente al desarrollo del presente proyecto.

La disfunción ejecutiva es considerada por (Barkley 1999)⁹ como el déficit central en el TDAH; este autor señala dos elementos básicos de deficiencia para este trastorno: la inatención y la impulsividad. Para el abordaje de este trastorno considera importante el control de los impulsos concibiéndolos como un trastorno del desarrollo del autocontrol y de los procesos de inhibición de las respuestas.

Por esta razón, el diseño del protocolo de intervención desarrollado el cual tuvo efecto positivo en la población intervenida, estuvo encaminado a estimular el control inhibitorio en el menor, brindándole herramientas para que él tenga la posibilidad de cambiar intermitentemente de respuestas ante las demandas exigidas por el medio, en un momento específico (hogar, institución educativa, u otro) buscando una respuesta planeada y teniendo presente la anticipación de las consecuencias de la conducta a emitir; esto tuvo repercusiones favorables en la sintomatología comportamental de los niños pertenecientes al grupo 1, ya que para el grupo 2, aunque se evidencian cambios significativos en el componente ejecutivo, no se pudo evaluar su impacto a nivel comportamental.

No deben desconocerse las posibles repercusiones a largo plazo que esta mejoría clínica puede representar para cada uno de estos niños, ya que puede significar prevención en delincuencia juvenil, trastorno disocial de la conducta, adicción a sustancias psicoactivas, entre otros, tal como lo señala la literatura de carácter científico¹⁰.

Bibliográficos

statistical manual of mental disorders (4^a ed.). Washington, DC: Autor. p. 85-93.

BARKLEY RA. Attention Déficit Hyperactivity Disorders: a Handbook for Diagnosis and Treatmen. New York: Guilford Press; 1990.