En Colombia, abordar la salud de la mujer adulta joven desde ámbitos poco explorados diferentes a la salud sexual y reproductiva y superando el enfoque tradicional de la mujer en el sector salud de "ser objeto pasar a convertirse en sujeto-actor de su propia salud”, es de gran importancia, porque además de dar respuesta a las expectativas que tiene la mujer frente a los organismos de salud, se contribuye al logro de los objetivos del Milenio¹-² y las demandas de las Conferencias Mundiales sobre los derechos humanos* relacionadas con la exigencia de un enfoque amplio e integrador en políticas de desarrollo de las naciones tendientes a la superación de iniquidades y respeto de los derechos humanos a la salud de las mujeres, elemento clave del progreso social, económico y político de un país³.

La salud en Colombia pasó de ser considerada un «valor social» y un derecho fundamental en la constitucion⁴-⁵ a ser parte del mercado de la libre empresa como producto o servicio que genera ganancias, situación que resulta de la presión del modelo neoliberal utilitarista imperante⁶-⁷, con sus paquetes de reformas económicas y políticas procedentes de la banca internacional, políticas que delimitan el papel del estado y demandan la priorización de la administración de justicia y utilización del gasto en el pago de la deuda externa y en ámbitos como la seguridad de los ciudadanos y los inversionistas, antes que la subvención social en las necesidades de la población.

Esta razón llevó a que Colombia aprobara en 1993 la Ley 100 conocida como Ley de Seguridad Social en Salud o Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI)**, una reforma del sistema de salud referida (WH0-2000⁸) como la más equitativa del mundo por su desempeño financiero⁹, fundamentada moralmente en la doctrina liberal y orientada a incrementar los mecanismos del mercado en el sector de la salud, con el objetivo de atenuar los problemas derivados de este ámbito, en especial las iniquidades.

Pero contrario a lo proyectado, la reforma del sector salud no ha tenido los resultados esperados y nos enfrentamos entonces a una persistitencia de la iniquidad¹⁰-¹¹-¹²-¹³-¹⁴ en

los servicios de salud caracterizada por los siguientes problemas: a) falta de cobertura universal, se reportan datos del 25% de carencia de cobertura antes de 1991¹⁵ y 45% de población sin seguro de salud en el 2003¹⁶, b) incremento de la inversión en salud por parte de las familias⁶, en los dos estratos más pobres, entre 1986 y 1989¹⁵ un 28,5% de las familias argumentaban razones económicas para la inasistencia a los servicios de salud, mientras que en el año 20 03^6-15-17, este porcentaje fue del 40%; c) deterioro de la red hospitalaria pública⁶'¹⁷ y los programas de salud pública¹⁸ con la consecuente desarticulación de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad¹² que condujeron a un menoscabo de la salud colectiva y un retroceso en la atención de necesidades que las empresas aseguradoras correspondientes al sector privado no consideran rentables, como evidencia de esto, la encuenta nacional de Demografía y salud nos habla de una reducción de cobertura en vacunación infantil del 68% en 1990, a 66% en 1995 y a 52% en 2000¹⁹, y con respecto a la ejecución de los planes especificos de atención a la mujer preocupa ver en la evaluación de la gestión de las acciones realizadas por los municipios* que cerca del 47% no reportan realización de actividades de planificación familiar y la situación para aquellas que reportan esta entre rangos de deficiente y muy deficiente**²⁰.

Es necesario acotar aquí que dentro del Sistema de Seguridad Social Integral se han identificado problemas de cobertura y atención de la mujer, que tienen que ver con déficit en la protección universal de este grupo poblacional por dificultades en el aseguramiento de las mujeres más vulnerables como empleadas de servicio doméstico, trabajadoras temporales, trabajadoras del sector informal, campesinas, indigenas, desplazadas por la violencia y las gestantes; además existe un vacío en el enfoque de género en las acciones dirigidas a mejorar la calidad de la atención, seguimiento y vigilancia, escaso uso por parte de la comunidad de los recursos legales para exigir los beneficios del sistema y déficit de acciones orientadas a la promoción de la salud²¹-²²

Pero la problemática de la salud de la mujer adulta joven, está determinada no solo por el contexto de salud, se suma a este la situación propia del contexto de crisis económica, social y política del país generada por más de 50 años de guerra interna, con las consecuencias propias de la

migración por causas económicas y desplazamientos forzados, lo que ha originado una sobrepoblación de las grandes ciudades, constitución de amplios cinturones de miseria y el incremento de problemas sociales en detrimento de la salud de la mujer adulta joven, tales como: perpetuación de la violencia*, delincuencia común, incremento en las tasas de desempleo con diferencias de género que desfavorecen a la mujer²³, pobreza, desnutrición, falta de cobertura en servicios básicos de salud, educación, saneamiento, trasporte, energía, un aumento del número de mujeres jefes de hogar (es el hombre la principal víctima de los homicidios²⁴) e incremento de la presencia de la mujer en actividades no formales a modo de subsistencia²⁵.

Dentro de este escenario la respuesta en el abordaje de la salud de la mujer adulta joven en Colombia, se ha mantenido con un enfoque de atención que da prioridad a los condicionamientos biológicos de la mujer en esta etapa**, los cuales determinan y han determinado en el sistema de salud: la maternidad como la misión y destino de la mujer adulta joven, visualizandose desde una orientación biomédica y medicalizada con énfasis en la prevención y tratamiento de la enfermedad referida básicamente al ámbito sexual y reproductivo²⁶.

Los planes de atención de salud para la mujer adulta joven como grupo beneficiario en el Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI), son un ejemplo de la situación descrita, el Plan Obligatorio de Salud (POS) dirigido a la atención individual especialmente al cuidado de la maternidad, establece además la organización de programas de educación para la mujer en aspectos de salud integral y educación sexual, con prioridad en el área rural y en la población de adolescentes. El Plan de Salud Pública (PAB) establecido por el Ministerio de Salud para complementar las acciones previstas en el POS en aspectos relativos a información, educación, comunicación y orientación de la comunidad; cubre las áreas de planificación familiar y el control de enfermedades de transmisión sexual como el SIDA. Y el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POSRS) incluye los servicios de salud a los que tienen derecho las personas sin capacidad de pago, dicho plan contiene programas de promoción de salud para mujeres en edad fértil, encauzados a la planificación familiar, la consejería en salud reproductiva, la citología cervicouterina, el examen de seno, así como programas de atención de enfermedades de transmisión sexual²⁷.

Así mismo, la complejidad de las relaciones de género en el estado de salud de la mujer develan situaciones como: una mayor expectativa de vida en condiciones poco aceptables hacia el final de su ciclo dadas por una mayor morbilidad, la percepción de salud como enfermedad²⁸ condicionada por la mayor utilización que tiene la mujer de los servicios sanitarios enfocados desde una mirada biomédica con enfasis en la enfermedad, asunción de una mayor responsabilidad en la regulación de la fecundidad y con ello la exposición a los efectos de la tecnología anticonceptiva, mayor desgaste energético en el caso de la mujer que trabaja por su responsabilidad de cumplir con una doble jornada (laboral y doméstica), sobremortalidad femenina por situaciones asociadas al embarazo, parto y posparto y por cáncer en la edad adulta, la maternidad

temprana que en muchos casos significa para la mujer un obstáculo en la consecusión de sus metas relacionadas con mejorar su nivel de formación y el tener un trabajo, los riesgos sobre la salud y la vida de la mujer a los que se expone por estar bella y esbelta frente al reto de los canones de belleza impuestos por la sociedad de consumo y los medios de comunicación, desprotección en seguridad social en la vejez debido a las tasas de desempleo de la mujer y la ocupación en su vida útil en oficios informales que no representan un cubrimiento a largo plazo.

Para ilustrar esta situación, en Bogotá -reflejo de la problemática del país-, tenemos altas tasas de medicalización en procesos naturales como el parto; del total de partos entre los años 1998 y el 2002, el nacimiento por cesárea se mantuvo entre el 30 y el 35%; la mortalidad para el grupo de mujeres de 15 a 44 años por eventos prevenibles, muestra entre las diez primeras causas la muerte asociada al embarazo, parto y puerperio que permaneció en el tercer lugar entre los años 1998 y 2001, la muerte por tumor maligno de útero que ocupó en el año 2002 el séptimo lugar y la muerte por tumor maligno de mama que ocupó el noveno lugar en el mismo año¹⁶, eventos que reducirían su severidad al ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad determinados en el POS y en el PAB del SSSI.

En este orden de ideas, es preciso anotar que la presencia de la mujer como principal usuari,a de los servicios de salud no solo responde a su rol de beneficiaria, sino que a partir de la importancia de su participación como proveedora o agente de salud en el logro de la supervivencia infantil asiste a los planes y programas del POS y de salud pública dirigidos a la niñez, programas de: promoción y apoyo a la lactancia materna, prevención de enfermedades inmunoprevenibles, prevención de alteraciones en el crecimiento y desarrollo de menores de 12 años, prevención de insuficiencia respiratoria aguda y enfermedad diarreica aguda, en los que la mujer se vincula de manera activa para mejorar su nivel de instrucción en salud²⁹-³⁰

Según experiencia de la autora principal, como miembro del equipo de salud, investigadora y en el rol docente en los servicios donde se ofrece atención a la mujer, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, es posible inferir que el enfoque o método que utilizan los planes y estrategias de promoción de la salud de los que es usuaria la mujer adulta joven, tienen como características: a) mantenerse dentro del modelo positivista imperante en salud que prioriza lo biológico y la enfermedad en respuesta a los datos de morbilidad y mortalidad, 2) énfasis en mejorar los conocimientos para el autocuidado en tematicas referidas al ámbito sexual y reproductivo y el cuidado de otros en las enfermedades más frecuentes que afectan a grupos vulnerables como el niño y el adulto mayor b) estrategias impartidas de manera individual a través de la consulta en la que se establece una relación vertical: profesional de la salud - usuaria del servicio, con el poder derivado del "conocimiento” del profesional que la realiza, c) consultas ceñidas a un tiempo preciso, la normatividad en salud a la luz del SSSI enfrenta al profesional de salud a la necesidad de responder con eficiencia y eficacia en términos de productividad, pues debe regirse estrictamente al tiempo para cumplir la agenda programada.

Igualmente, los planes y programas de promoción de la salud dirigidos a la mujer, que se imparten mediante estrategias grupales, en su mayoría han mantenido un enfoque tradicional comunicativo a través de charlas puntuales con perspectivas lineales y en temáticas que básicamente tienen que ver con los problemas de morbilidad y mortalidad, sin tener en cuenta los saberes tradicionales que en torno a la salud y la enfermedad se tejen en la cultura y las expectativas que tiene la mujer sobre su salud frente a los organismos sanitarios. Esta verticalidad de los enfoques se mantiene en la relación profesional de salud - usuarias, con el poder que le otorga el conocimiento al profesional de la salud que se dirige al grupo; quizá esta situación y la poca sostenibilidad que el sector salud otorga a las iniciativas de promoción de la salud, haya determinado la poca adherencia de la mujer a las recomendaciones que se imparten*³¹.

A partir de los elementos expuestos y del impacto generado por las estrategias, planes y programas de promoción de la salud de la mujer en Colombia, la reflexión frente al abordaje de la práctica de la promoción de la salud de la mujer es necesario ubicarla en el contexto histórico de la salud y la enfermedad, y entender que la interpretación con la que se ha estructurado el andamiaje teórico y práctico de la salud de la mujer tiene clara influencia de las concepciones de salud que tratan de encontrar la explicación de este fenómeno a partir de su opuesto: "la enfermedad”, criterio proyectado a la promoción de la salud de la mujer hasta nuestros días en que se propone una nueva visión de salud como vitalidad desde lo complejo, que impregne no solo el pensamiento y la praxis sino los espacios de convivencia del ser humano³².

Considerando, como lo deja dicho claramente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), que la promoción y fomento de la salud son componentes inherentes a cualquier acción integral en salud, además de ser una obligación ineludible de todos los actores del sistema, esta reflexión nos lleva a pensar en replantearnos el abordaje de la práctica de la promoción de la salud de la mujer en Colombia, por ser ella un elemento determinante y sujeto activo del desarrollo de la nación debido a su papel en el cumplimiento de la gestión en salud de la familia y la comunidad³³-³⁴. Como gestora es necesario que la mujer esté preparada para dar una respuesta objetiva y efectiva ante las exigencias sociales de género y frente al reto de la transición epidemiológica en que nos encontramos, además de la vulnerabilidad que le otorga la carga de los efectos de la problemática social, económica y política que vive el país.

Esta situación impone al sector salud, y por supuesto a los profesionales que hacen realidad los planes y estrategias de promoción de la salud, la necesidad de pensar y promocionar la salud de la mujer en referencia a su cotidianidad, proyecto de vida, valores, prácticas culturales y marco de referencia económico, resultantes de la relación con su entorno, proponer estrategias centradas en la comprensión y el estudio de la salud a partir de las personas en una realidad, desde una visión de salud y teniendo en cuenta a la mujer adulta joven como sujeto activo que aporta al desarrollo de su propia salud y la de otros, cuya praxis es determinante en la construcción de mundos posibles.

Para concluir el abordaje de la promoción de la salud de la mujer en Colombia desde el sector salud, esta matizado por: 1) Planes y programas de promoción de la salud direccionados desde una mirada biomédica con el objetivo de mejorar los conocimientos de la mujer para la prevención de la enfermedad en temáticas relacionadas con el aspecto sexual y reproductivo y para conseguir su participación activa en la protección de la salud de grupos vulnerables a su cuidado. 2) Existencia de una baja sustentabilidad de estrategias en atención primaria, desde el sector salud por falta de apoyo a iniciativas relacionadas con la promoción de la salud, y desde la población por la falta de adherencia a las recomendaciones en conductas de mantenimiento de la salud, situación que se evidencia en los datos referidos de morbilidad y mortalidad, que miden directa o indirectamente el impacto de los planes y programas en APS. 3) Adopción de estrategias que provienen de los organismos de salud, de carácter lineal y unidireccional, sin tener en cuenta el conocimiento cultural, las creencias y expectativas de la población beneficiaria.

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