1. introducción

La infección del sitio operatorio (ISO) también llamada infección de la herida quirúrgica, es la complicación más frecuente en los servicios de cirugía (Brachman, et al. 1980) (Martone, et al. 1992) (Vilar-Compte, et al. 1999) y en algunas instituciones constituye la primera causa de infección intrahospitalaria (Martone, et al. 1992) (Vilar-Compte, et al. 1999) (Giacometti, et al. 2000). Su incidencia varía de acuerdo con las características propias de cada entidad; algunos autores sostienen que las cifras más altas se dan en hospitales universitarios de países en desarrollo (Brachman, et al. 1980) (Vargas, y otros 1995).

Como todas las infecciones nosocomiales, la ISO representa un problema de salud pública de gran impacto y trascendencia, porque no solo afecta al paciente sino que también impacta en el ámbito socioeconómico, debido al aumento de la morbi-mortalidad y de los costos hospitalarios directos e indirectos¹ (Brachman, et al. 1980).

La incidencia de la ISO es un indicador de calidad del servicio hospitalario, pues se considera que los factores de riesgo asociados son, en su mayoría, susceptibles de prevención y control. El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de Atlanta USA, estima que las tasas de infección de la herida pueden disminuirse hasta en un 32% mediante la implementación de un programa de seguimiento posquirúrgico (Mangran, et al. 1999).

Los gérmenes responsables de este evento, no han variado en gran medida en la última década. Sin embargo, el rasgo más importante en la etiología de estas infecciones es el surgimiento de cepas hospitalarias con elevada resistencia a los antibióticos, como los Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) o multirresistentes, y microorganismos Gram negativos productores de enzimas tipo betalactamasas de espectro extendido (BLEES) en los bacilos fermentadores y enzimas metalobetalactalamasas (MBL) en los bacilos no fermentadores, que representan en la actualidad un gran reto para el tratamiento clínico (Giacometti, et al. 2000) (Smith 2000) (Rapp 2000). Estas formas de resistencia pueden llegar a provocar epidemias con altas tasas de mortalidad debido a la capacidad que tienen de transferirse rápidamente de una bacteria a otra aún no emparentada filogenéticamente. Según la Organización Mundial de la Salud, el uso indiscriminado de los antibióticos ha sido un factor determinante de esta situación.

Solo mediante el conocimiento de las características particulares de estas infecciones en cada institución se pueden implementar medidas preventivas apropiadas (Brachman, et al. 1980). Con este propósito durante el estudio se realizó seguimiento de las cirugías en la etapa posquirúrgica hasta por 30 días, para detectar así los casos de infección, determinar los gérmenes responsables y sus patrones de resistencia.

2. Materiales y métodos

Se trata de un Estudio descriptivo de tipo prospectivo, realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Neiva ESE "Hernando Moncaleano Perdomo”, institución de Tercer nivel que sirve como centro de referencia para los Departamentos de la región surcolombiana y cuenta con 353 camas, 40 de ellas en cirugía general.

Todos los pacientes sometidos a cirugía programada, durante el período comprendido entre el 1°.de septiembre y el 30 de noviembre del año 2004 fueron incluidos en la investigación, con previa obtención de su consentimiento para participar en ella.

Los datos demográficos y clínicos relacionados como factores de riesgo para este tipo de infección, tales como: ASA (nivel de riesgo quirúrgico establecido por la Sociedad Americana de Anestesiología), antecedentes y estancia prequirúrgica, tipo de herida y tiempo quirúrgico, se obtuvieron de la Historia Clínica y se registraron en un formato diseñado para tal fin.

Los pacientes fueron vigilados por 30 días en la etapa posquirúrgica, con el objeto de detectar los casos de ISO. El seguimiento se realizó mediante visitas diarias durante el período de hospitalización, y después del alta con llamadas telefónicas semanales. Pacientes de fuera de la ciudad con quienes no fue posible el monitoreo telefónico, fueron nuevamente contactados en la consulta de control post-operatorio, aproximadamente un mes después de la cirugía. Cuando se observaron signos compatibles con ISO de acuerdo a los lineamientos del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), o los pacientes manifestaron en el interrogatorio telefónico características que hacían sospechar infección, se realizó la toma de muestra para los estudios microbiológicos.

Los especímenes obtenidos fueron procesados en el Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Salud de la Universidad Surcolombiana; se cultivaron inicialmente en Agar Sangre de cordero al 5%, Agar Chocolate y Caldo Tioglicolato. Posteriormente, los sistemas API de bioMerieux se utilizaron para la identificación de microorganismos Gram positivos (apiStaph bioMerieux -Francia, ref 20500) y Gram negativos (API 20 E bioMerieux - Francia Ref 20100). Luego, como complemento de identificación, se realizaron pruebas fenotípicas estándar y de susceptibilidad. Para los Gram negativos adicionalmente se emplearon los sistemas de identificación MicroScan (NC32 Dade Behring -USA ref B1017-302) y Rapid NF Plus (Remel Ref. 8311005).

La susceptibilidad antibiótica de los microorganismos aislados fue establecida con los sistemas marca bioMerieux ATB STAPH 5, ref 14325 para Gram positivos y ATB G-5 Ref 14315 para Gram negativos; estos últimos también fueron probados con el sistema MicroScan NC32 marca Dade Behring -USA ref B1017-302. Los aislamientos sospechosos de producir BLEE con la prueba arriba mencionada, se confirmaron con el método del NCCLS (National Commitee for Clinical Laboratory Standards). En todos los casos se siguieron métodos estándar y las recomendaciones dadas por los fabricantes con respecto al procedimiento y control de calidad. El análisis estadístico de los datos se realizó con EPI INFO Versión 3.2.2.

3. Resultados

De un total de 150 pacientes que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos programados y monitoreados durante treinta días después de la cirugía, en el Hospital Universitario de Neiva "Hernando Moncaleano Perdomo”, fueron detectados 13 casos de Infección del sitio operatorio y confirmados por el laboratorio en su mayoría durante la hospitalización y tan solo 2 de los casos fueron determinados después del egreso.

El mayor número de casos se presentó en el rango de edad de 30-50 años, en pacientes que procedían principalmente de la capital del departamento. No hubo diferencia significativa por género ni por edad.

Se encontró una incidencia de infección en la herida del 8,66% (13/150); aunque el mayor número de procedimientos quirúrgicos se realizaron en herida limpia (54,6%), proporcionalmente estos se infectaron menos (4/82) que los procedimientos quirúrgicos con heridas sucias (2/5) Tabla 1.

La valoración de riesgo quirúrgico ASA 2 estuvo asociada (p<0.001) con infección de la herida quirúrgica. Algunos pacientes mostraron más de un antecedente, entre los cuales el más frecuente fue el hábito de fumar. Llama la atención en los pacientes sometidos a cirugía el alto número de patologías cancerosas en todos los pacientes intervenidos y en dos de los infectados, aunque este factor no mostró asociación estadística con la infección.

El tiempo quirúrgico en los pacientes que desarrollaron ISO fue en promedio de 109,3 minutos, significativamente superior al de los pacientes no infectados, los cuales tuvieron un tiempo quirúrgico promedio de 76,5 minutos (Chi cuadrado 618,9082 gl 10 p 0.0000). Igualmente la estancia posquirúrgica fue superior en los pacientes infectados, quienes permanecieron en promedio 7 días más con respecto a los que no tuvieron infección. (Chi cuadrado 643,48 p 0,0000).

El tiempo de hospitalización previo a la cirugía no se encontró relacionado con la infección; no obstante, se observó que más de la mitad de los pacientes infectados, tuvieron cinco o más días de estancia prequirúrgica.

ASA    n    %    Tiempo Qx* en Min. n    %

** HTA= Hipertensión arterial

El comportamiento in-vitro de los Staphylococcus a los antibióticos, mostró que el 100% de los aislamientos fueron resistentes a penicilina. El 66,6% de los S. aureus mostraron resistencia a la meticilina (SARM 4/6) y corresistencia total a gentamicina, clindamicina y eritromicina (4/4), y en 2 de ellos se evidenció además resistencia a Trimetoprim-sulfametoxazol. Los Staphylococcus aureus con sensibilidad a meticilina presentaron resistencia total a tetraciclina y parcial a gentamicina. Figura 2.

120

100

80

60

40

20

0

E3 SARM □ SASM

CIP CLI ERY GM OXA RF TET T/S

Las enterobacterias tuvieron una resistencia variable frente a los antibióticos betalactámicos y al trimetoprim-sulfametoxazol; no se observó resistencia a las quinolonas fluoradas (ciprofloxacina) ni a carbapenems.

El 40% de las enterobacterias presentaron enzimas de resistencia tipo BLEE. Los bacilos Gram negativos no fermentadores presentaron un comportamiento de sensibilidad atípico para cepas nosocomiales. Figura 3.

Fermentadores    No Fermentadores

4. Discusión

Esta plenamente establecido que la vigilancia continua, activa y sistemática de la infección en la herida quirúrgica es muy útil tanto para la detección y el control de la propagación de los microorganismos, en especial aquellos que causan infecciones resistentes de difícil tratamiento y a veces mortales, como también para la prevención de epidemias de importancia en la salud comunitaria, causadas por microorganismos originados desde el hospital (Ponce de Leon OPS-OMS-1996).

Factores de riesgo ampliamente documentados en la literatura mundial como: tiempo quirúrgico prolongado, clasificación ASA, hábito de fumar y la estancia prequirúrgica mayor de 4 días, se encontraron en los pacientes que desarrollaron ISO; los dos primeros con asociación estadística significativa, aunque no alcanzaron los valores estimados como predictores de riesgo por el NNIS: tiempo quirúrgico mayor de dos horas, y ASA igual o mayor a 3 (Mangran, et al. 1999) (Valero y Sáenz 1998) (Baene 1996) (Serrano 1998) (Nichols 1998) (Seyd, et al. 2005) (Serrano-Heranz 2006).

Los resultados presentan entre coincidencia con el riesgo de infección según el tipo de herida quirúrgica, que indican que los menores porcentajes de ISO se presentan en heridas limpias y los más altos en heridas sucias. Esta última relación ha sido demostrada en múltiples investigaciones realizadas en EEUU (Martone, et al. 1992) (Vargas, y otros 1995) Europa², Japón (Takashi, et al. 2005) y Colombia³; en nuestro estudio, las tasas de infección en herida sucia fueron muy similares a las halladas por el equipo de investigación de Nguyen en dos Hospitales de Hanoi en el año 2001 (Nguyen, et al. 2001). La infección en herida limpia encontrada en este trabajo, la cual se considera indicador de calidad, fue superior a la reportada por Lilani y colaboradores en Mumbai (India) (Lilani, et al. 2005); sin embargo, estuvo dentro del rango aceptable del 1-5% referido por Nichols y colaboradores como posibles porcentajes de infección según tipo de herida (Nichols 1998).

La incidencia de ISO fue de 8.66%, semejante también a lo referido por el grupo de investigación de Lilani (Lilani, et al. 2005) pero superior a valores reportados en EEUU (Mangran, et al. 1999), Escocia⁴, Colombia⁵ y a la

registrada para este mismo hospital por Vitoviz y otros, quienes encontraron una incidencia del 5.9% (Vitovitz, Quintero y Blanco 2004), a partir de la revisión de historias clínicas del período Agosto 2002 a Abril de 2003. Tasas superiores han sido reportadas en estudios de México (Vilar-Compte, et al. 1999), Irán (Seyd, et al. 2005) y en los hospitales Distritales de Bogotá durante los años 20022003 (Secretaría Distrital de Salud Bogotá D.C. 2004).

Estas diferencias en las tasas de infección pueden ser explicadas por la eficacia de los programas de vigilancia y el control de la Infección Intrahospitalaria implementados en cada institución, los cuales pueden presentar dificultades tanto en el seguimiento del paciente como en la confirmación del caso (Mangran, et al. 1999) (Oliveira, y otros 2002). La evidencia ha demostrado que un número importante de estas infecciones se manifiestan una vez el paciente ha egresado del hospital (Mangran, et al. 1999). Un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Cancerología de México encontró que la vigilancia en este período aumentó hasta en un 400% la posibilidad de detectar los casos de ISO (Vilar-Compte, et al. 1999). En el presente estudio la mayoría de los pacientes procedían de lugares apartados de la ciudad sede del Hospital, lo cual dificultó la comunicación y en algunos casos el cumplimiento estricto del seguimiento posquirúrgico, tanto por medio telefónico como a través de la consulta médica de control.

Los procedimientos quirúrgicos realizados durante el período de estudio fueron similares a los reportados en otras publicaciones: la colecistectomía ocupa un lugar preponderante, y la implementación de tratamiento profiláctico no es una medida suficiente para prevenir la infección (Baene 1996) (Seyd, et al. 2005). Asimismo se ratificó que la infección de la herida quirúrgica genera una sobreestancia, que en promedio fue de 7 días, semejante a lo reportado en otros países⁶ (Brachman, et al. 1980) (Vilar-Compte, et al. 1999) (DiPiro, et al. 1998) e inferior a cifras nacionales⁷.

La etiología de la ISO encontrada en esta investigación fue atribuida principalmente a microorganismos cocoides

Gram positivos (57,1%), en su mayoría del tipo Staphylococcus aureus. Este resultado es coherente con los del NNIS para la década 1986-1996 (Mangran, et al.

1999),    con los del SENTRY y el Programa de Vigilancia Antimicrobiana para Asia y Sur Africa en el período 19981999 (Bell and Turnidge 2002); y con otras publicaciones posteriores de hospitales europeos (Giacometti, et al.

2000)    (Valero y Sáenz 1998) (Aranaza, Gea y Marín 2003), asiáticos (Lilani, et al. 2005) y de la capital colombiana (Secretaría Distrital de Salud Bogotá D.C. 2004).

Es preocupante la alta resistencia a la Meticilina encontrada en los aislamientos de Staphylococcus aureus (SARM), que alcanzó el 66,6%, y aunque son valores muy similares a los encontrados por el SENTRY en Asia y Sur África (Bell and Turnidge 2002) y en hospitales ingleses en el período 1997-2001⁸, superan las tasas nacionales reportadas en los Hospitales San Vicente de Paul de Medellín y los de Bogotá (Secretaría Distrital de Salud Bogotá D.C. 2004) (Vesga 2003). Estas bacterias SARM son vigiladas actualmente en todo el planeta, por su creciente capacidad de volverse igualmente resistente a la vancomicina, y a otros antibióticos no betalactámicos, con lo que se agota cualquier opción terapéutica para los pacientes infectados con estas cepas, lo que en consecuencia lleva a desenlaces fatales (Bell and Turnidge 2002) (Crespo 2002) (Simor 2001) (Styers, et al. 2006).

Las enterobacterias aisladas como segunda causa de las infecciones en herida quirúrgica, también presentaron un porcentaje importante de resistencia bacteriana a los antibióticos betalactámicos, por enzimas tipo BLEE, semejante a lo reportado por el Grupo GREBO (Grupo para el estudio y control de la Resistencia Antimicrobiana) en Colombia para los años 2001-2002.

Los pocos bacilos Gram negativos no fermentadores hallados en los casos de ISO presentaron un comportamiento antimicrobiano atípico, lo que lleva a pensar que se trata de cepas silvestres más que nosocomiales.

Aún con los sesgos de información que pudieron haberse dado en la captación del paciente egresado del hospital, y que pudieron llevar a un subregistro en la tasa de infección, así como el reducido número de pacientes y la heterogeneidad de la muestra, este estudio refleja una situación en salud que si bien es común a todos los hospitales del mundo, amerita profundizarse en lo concerniente a las formas de resistencia bacteriana que circulan en el ambiente hospitalario y que amenazan con extenderse a la comunidad y/o generar epidemias de difícil control sanitario.

5. Conclusiones

La vigilancia activa de 150 pacientes con cirugía programada en el Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo en busca de la infección de la herida quirúrgica generó las siguientes conclusiones:

• La incidencia general de infección en herida quirúrgica fue del 8,66% y para la herida limpia del 4,9%, considerada dentro del límite máximo aceptado internacionalmente. Aunque posiblemente esta proporción podría haber sido superior si se hubiese tenido contacto directo con todos los pacientes que fueron intervenidos durante el período de estudio por un período de tiempo de 30 días, como lo establecen las autoridades internacionales de salud.

•    La mayoría del diagnóstico de la infección se hizo durante el tiempo de hospitalización, tan solo en dos de los trece casos, fueron detectados después de que el paciente egresó del hospital.

•    El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina fue el principal germen aislado de la ISO, seguido por enterobacterias productoras de BLEE.

•    Como factores de riesgo asociados con la infección se encontraron el ASA 2 y el tiempo quirúrgico.

•    La ISO produjo una sobreestancia de siete días en promedio, con el consecuente aumento en los costos de atención.

•    Los tipos de diagnóstico que más llevaron a cirugía estuvieron relacionados con el tracto gastrointestinal, principalmente la colecistectomía.

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