1. Introducción

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2000, 285-93), define el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), como un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por niveles de desarrollo mental inapropiados de la inatención, impulsividad y/o hiperactividad, que dan como resultado la discapacidad funcional crónica en todos los entornos. Se sabe que el TDAH es una condición de inicio en la infancia, cuya prevalencia en edad escolar (Pineda, Lopera, y otros 2001) es de un 5% al 10% en muestras procedentes de diversos países (Brown y Rickel 2007), o de 1.4 hasta casi 3 millones de niños en edad escolar en cualquier año (Brown y Rickel, 2007). Para la población colombiana, la prevalencia de TDAH se encuentra alrededor del 15% en la población de niños, niñas y adolescentes (Quiñonez y Campo-Arias 2004). En otro estudio se reporta una prevalencia del trastorno en países desarrollados entre el 5% y 10% en niños en edad escolar. Para Colombia, en una investigación desarrollada en Manizales (Caldas), se reportó un 16.1%, y en Medellín (Antioquia - Colombia) se sugirió que la prevalencia de esta condición se presentó en un 18%. (Pineda, Lopera, y otros 2001).

El TDAH se presenta como un trastorno de comportamiento que afecta la atención del niño ante las situaciones que requieren concentración, y/o inquietud permanente reflejada en hiperactividad, impulsividad al realizar sus tareas u obligaciones. Este trastorno puede presentar características desde el nacimiento, o adquiridas durante la crianza, las que influyen en su desarrollo y crecimiento; predisposición genética hereditaria, antecedentes familiares y alteraciones psicosociales que hacen que cuando el niño alcanza una edad entre los 6 a 7 años, estos síntomas son concluyentes en las valoraciones y evaluaciones respectivas para el diagnóstico. Se sabe que alrededor del 60% de los niños con TDAH continúan teniendo el trastorno cuando alcanzan la edad adulta, alrededor de 2 a 10% de los adultos califican para el trastorno bajo los criterios actuales (Brown y Rickel 2007).

Por ello el TDAH puede considerarse un síndrome que de no tratarse a tiempo puede cursar con una historia negativa para el niño respecto a su vida adulta y que debe diagnosticarse de manera precisa y no confundirse con otros trastornos de la infancia.

Esta investigación pretende, además, mostrar los beneficios de la intervención por estimulación de las funciones ejecutivas de los niños escolares diagnósticos con TDAH, en el mejoramiento de sus funciones cognitivas y de la sintomatología comportamental subsecuente. Los padres y maestros reciben un entrenamiento basado en estrategias para manejar esta problemática, mejorando así en los niños su calidad de vida y aumentando las posibilidades de un futuro exitoso y menos riesgoso.

2. Métodos e instrumentos

La investigación se enmarca en un enfoque cuantitativo, con un diseño metodológico cuasiexperimental de Pretest

- Postest con grupo control. Se aplicó y evaluó el programa de estimulación (PE) en un grupo experimental; se evaluaron la variable independiente (PE) y la dependiente (componente cognitivo y comportamental).

De tamizaje y diagnóstico:

•    SNAP-IV para padres y maestros (Scandar 2002).

La SNAP-IV tiene puntajes diferenciados para padres

y docentes, al igual que la de Conners. Suele ser útil y su difusión sin derechos de copyright facilita su uso. Se observan en la distribución de la carga factorial los elementos que diferencian bien el Factor I (inatención) del Factor II (Hiperactividad-impulsividad), facilitando así la aproximación hacía el diagnóstico de TDAH.

•    Criterios diagnósticos del DSM-IV (American Psychiatric Association 2000) para TDAH.

Actualmente el DSM-IV clasifica este trastorno en tres subtipos: combinado (TDA-C), con predominio desatencional (TDA-I) y predominio hiperactividad impulsividad (TDA-H); se exige que la sintomatología se dé en dos o más ambientes diferentes, persista al menos durante seis meses y aparezca antes de los cinco años de edad.

•    BASC. Sistema de Observación del Estudiante (Reynolds y Kamphaus 2004).

En este caso el uso del formulario del Sistema de Observación del Estudiante del BASC, permite prestar la tención al comportamiento del niño a observar y su relación con el profesor y el entorno de la clase por 15 minutos a intervalos de 30 segundos.

•    BASC. Historia clínica. Historia estructurada del desarrollo (Reynolds y Kamphaus 2004).

La evaluación debe incluir una historia médica completa y un examen físico. La historia debe incluir el uso por el paciente de fármacos prescritos, su abuso y el de drogas ilegales. Deben descartarse déficit visual y auditivo.

Evaluación funciones ejecutivas:

Protocolo de evaluación: Dígitos hacia adelante y hacia atrás (Wechsler, 2006), Detección de dígitos (Ostrosky Solís, y otros 2003), Reacciones opuestas y de elección (Go-no-Go) (Manga y Ramos 1991), Control atencional (Manga y Ramos 2000), Wisconsin Abreviado Sistematizado¹, Stroop Sistematizado², Torre de Hanói sistematizada (González Vilches 2000), Tarea Dual (Go-no-Go) sistematizada³.

Programa de estimulación de las funciones ejecutivas.

Programa de Economía de Fichas para afianzamiento programa de estimulación.

Programa de entrenamiento a familias y maestros para el manejo de niños con TDAH.

Criterios de inclusión

-    Niños escolares de segundo a séptimo grado de la institución educativa María Cristina Arango de Pastrana, sedes Granjas y Los Pinos, en la ciudad de Neiva.

-    Niños en edades comprendidas entre 7 y 15 años.

-    Población que quiera participar.

-    Firma del consentimiento informado por parte de los padres.

-    Niños reportados que cumplan con los criterios diagnóstico del DSM-IV para el Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad (Pineda, s.f.).

-    Todos los niños que cumplan con todos los instrumentos para diagnóstico de TDAH.

Criterios de exclusión

Todos aquellos niños que presenten otra sintomatología que no corresponda al trastorno de TDAH, que presenten retardo mental, enfermedad psiquiátrica y tratamiento farmacológico.

Muestra

La muestra objeto se distribuyó en dos grupos: el grupo experimental (32 niños) y el grupo control (17 niños), todos niños diagnosticados con el trastorno y pertenecientes a la Institución Educativa María Cristina Arango de Pastrana, sedes Granjas y Los Pinos, en la ciudad de Neiva. El tipo de muestreo es Intencional para la selección de niños para diagnóstico de TDAH, y aleatorio para la selección de grupos experimental y control de los niños confirmados con el diagnóstico. Con edades entre 7 y 15 años de edad, edad media 9 años para ambos grupos y escolaridad de segundo a séptimo grado, media cuarto de primaria para ambos grupos.

Fase de evaluación diagnóstica o comportamental:

Aplicación de instrumentos de diagnóstico, enunciados arriba.

Fase de evaluación, pretest-postest:

a. De las FE

Protocolo de evaluación de las FE y de control comportamental: Dígitos hacia adelante y hacia atrás, Detección de dígitos, Reacciones opuestas y de elección (Go-no-Go), Control atencional, Wisconsin Abreviado Sistematizado, Stroop Sistematizado, Torre de Hanói sistematizada, Tarea Dual (Go-no-Go) sistematizada.

b. Recolección en plenaria final de reportes de padres y maestros sobre sintomatología comportamental.

Fase de intervención

a.    Se aplicó el programa de estimulación de las funciones ejecutivas, trabajando el grupo experimental dos veces por semana, con una intensidad de 2 a 4 actividades por sesión y un tiempo de 45 a 90 minutos aproximadamente. Paralelo a esto se complementó con el programa de economía de fichas para afianzar y reforzar el comportamiento de los niños durante las sesiones.

b.    Programa de entrenamiento a familias y maestros para el manejo de niños con TDAH.

Tabla 1. Prueba T - Student para las Puntuaciones de Pretest-Postest en Torre de Hanói para Grupo Experimental.

Î = La diferencia es significativa con p<0,05.

p<0,035 y perseveraciones p<0,001” para el grupo experimental, lo que señala cambios positivos en el componente ejecutivo en relación con el control inhibitorio, la planeación, actualización y flexibilidad cognitiva.

La tabla 2 permite determinar que solo existen diferencias estadísticamente significativas en Reacciones de elección (p=0,001), Control Atencional en Antónimos (p=0,000) y Control Atencional sin la "a” (p=0,015), y señala cambios positivos en el componente ejecutivo en relación con el control atencional y la flexibilidad cognitiva, para las puntuaciones comparadas entre los dos grupos para el postest.

Î =La diferencia es significativa con p<0,05.

En la tabla 3 se observan las diferencias estadísticamente significativas en aciertos, errores y categorías (p<0,000), inicial (p<0,002), perseveración color (p<0,012) y otras (p<0,038), total perseveraciones (p<0,000) y errores de otras categorías (p<0,002), las cuales son un indicador de cambios positivos en el componente ejecutivo en relación con el control inhibitorio, la flexibilidad cognitiva, la atención, entre los dos grupos para el postest.

Î =La diferencia es significativa con p<0,05.

Prueba digital Tarea Dual 2 Go-no-Go

Grupo Experimental n:32

Grupo

n:'

control

7

Valor t

P

Media

Std.Dv.

Media

Std.Dv.

Ensayos Correctos

24,969

5,756

20,529

7,142

2,362

0,022 t

Errores posición

0,344

0,971

1,412

3,589

-1,590

0,118

Errores freno

1,406

3,089

1,471

1,972

-0,078

0,938

Omisiones

1,250

2,328

5,471

4,110

-4,605

0,000 t

TR Correctas

601,324

134,849

909,381

1493,510

-1,169

0,248

TR Erradas

72,740

190,320

169,396

248,362

-1,520

0,135

Stroop Categoría Palabra

Grupo

Experimental

n:32

Grupo control n:17

Valor t

P

Media

Std.Dv.

Media

Std.Dv.

TR Correctas Total

1545,973

790,903

2286,851

2417,929

-1,593

0,118

TR Congruentes

1428,706

593,606

1486,882

526,588

-0,339

0,736

No. Respuestas Correctas Congruentes

14,969

0,177

13,882

3,655

1,694

0,097

No. Erros Congruentes

0,031

0,177

0,235

0,752

-1,472

0,148

TR errores Congruentes

10,625

60,104

68,765

283,524

-1,123

0,267

TR Incongruentes

1788,807

966,536

1689,198

706,656

0,374

0,710

No. Respuestas Correctas Incongruentes

13,125

2,121

11,235

4,338

2,057

0,045 t

No. Erros Incongruentes

1,875

2,121

2,882

3,314

-1,296

0,201

TR Erros Incongruentes

1108,989

914,274

1128,802

826,230

-0,075

0,941

Stroop Categoría Color

Grupo Experimental n:32

Grupo control n:17

Valor t

P

Media

Std.Dv.

Media

Std.Dv.

TR Correctas Total

1537,721

781,707

1358,974

754,489

0,771

0,445

TR Congruentes

1401,747

737,547

1254,612

751,776

0,660

0,512

No. Respuestas Correctas Congruentes

14,469

2,652

13,059

4,930

1,307

0,197

No. Erros Congruentes

0,063

0,246

0,176

0,393

-1,249

0,218

TR errores Congruentes

30,063

170,059

316,941

594,380

-2,561

0,014 t

TR Incongruentes

1849,243

1150,501

1475,871

801,734

1,191

0,240

No. Respuestas Correctas Incongruentes

12,469

4,111

11,235

5,250

0,907

0,369

No. Erros Incongruentes

2,031

3,459

2,000

3,202

0,031

0,976

TR Erros Incongruentes

1530,482

1249,903

1350,630

754,431

0,542

0,591

t =La diferencia es significativa con p<0,05.

En la tabla 7 se aprecia en TR errores congruentes una diferencia estadísticamente significativa (p=0,014), la cual es un indicador de cambios positivos en el control inhibitorio y flexibilidad cognitiva, en la comparación de los dos grupos para el postest.

4. Discusión de resultados y conclusiones

En el programa de estimulación diseñado para la presente investigación se infiere que intervino el componente ejecutivo en niños diagnosticados con TDAH, lo cual se expresa en los resultados: nivel de confianza del 95% y un margen de error de 0,05% utilizando la prueba no paramétrica T-Student para la comparación de muestras independientes sobre el componente ejecutivo y comportamental.

Se aprecia que para la comparación de pretest y postest entre los dos grupos, la prueba T-Student señala diferencias significativas en Wisconsin para aciertos, errores y categorías (p<0,000), inicial (p<0,002), perseveración color (p<0,012) y otras (p<0,038), total perseveraciones (p<0,000) y errores de otras categorías (p<0,002); en Reacciones de elección (p=0,001), Control Atencional en Antónimos (p=0,000) y Control Atencional sin la "a” (p=0,015); Tarea Dual CPT en las omisiones (p=0,028), en Go-no-Go en ensayos correctos y omisiones (p=0,022 y p=0,000 respectivamente) y Stroop categoría palabra en número de respuestas correctas incongruentes (p=0,045) y categoría color en TR errores congruentes (p=0,014). Los resultados encontrados en general para estas pruebas parecen apuntar de modo concluyente a que hay diferencias en los cambios del funcionamiento de las funciones ejecutivas de atención, memoria, planeación, flexibilidad cognitiva y control inhibitorio.

Al parecer, los anteriores cambios se relacionan con la disminución de la sintomatología comportamental de la mayoría de los niños del grupo experimental, tal y como lo expresaron en la plenaria final los padres y maestros entrenados, referentes a todos los tópicos recogidos en el DSM-IV, los cuales fueron solicitados de manera sistemática en dicha reunión. Adicionalmente se reportaron mejoras en el desempeño académico de los niños.

Precisando los hallazgos, la prueba de Wisconsin (WCST) demuestra de modo concluyente la siguiente premisa: a mayor número de errores perseverativos, menor flexibilidad cognitiva (Ochoa Angrino y Cruz Panesso 2007). En las puntuaciones obtenidas en la presente investigación (luego de ser intervenidos), a menor número de perseveraciones encontramos mayor flexibilidad cognitiva, los cual indica que el programa de estimulación favoreció el incremento de la flexibilidad cognitiva en el grupo experimental.

Lo anterior nos permite concluir que el programa de estimulación cognitiva y comportamental, puesto en marcha en la presente investigación, confirma su eficacia en la rehabilitación del componente ejecutivo, en la mejora de la cognición y comportamiento de niños con TDAH.

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