INDICACIONES ACTUALES DEL ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Current indications of transthoracic echocardiography

Nelson López Garzón¹, Diego Alejandro Betancourth Peña²,
Jhoan Albeiro Bazan Orobio², Silvia Patricia Benavides Muñoz².

Recibido: 8 de febrero de 2013 – Aceptado: 25 de junio de 2013

INTRODUCCIÓN

Recientes guías publicadas en marzo 2011⁽¹⁾ actualizan las previas, sobre criterios de uso apropiado del ecocardiograma transtorácico⁽²⁾ y fundamentan la revisión de los diferentes escenarios clínicos en los cuales debe ser adecuada la solicitud del ecocardiograma. En base a ciertos métodos que combinan medicina basada en la evidencia y la experiencia clínica se presentan las recomendaciones actuales sobre las indicaciones apropiadas del ecocardiograma transtorácico⁽³⁾.

Actualmente existen 98 indicaciones que fueron definidas por un grupo médico experto y de acuerdo al puntaje fueron consideradas de uso apropiado cuando la mayoría del grupo estuvo de acuerdo en su indicación, de uso incierto cuando la mitad del grupo estuvo de acuerdo, y de uso inapropiado cuando la mayoría del grupo estuvo en desacuerdo.

Indicaciones apropiadas del ecocardiograma: El estudio de ecocardiograma transtorácicoes apropiado cuando la información esperada, combinada con el juicio clínico es adecuada y considerada aceptable para definir un diagnóstico y conducta razonable en los pacientes.

Criterios:
Apropiados: Cuando 7 a 9 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría están de acuerdo)
Incierto: Cuando 4 a 6 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo.
Inapropiado: Cuando 1 a 3 de los 11 miembros estuvieron de acuerdo. (La mayoría estaban en desacuerdo)

INDICACIONES CON CRITERIO DE USO APROPIADO
Apropiado: (A)
Incierto: (B)
Inapropiado: (C)

DISCUSIÓN

El criterio apropiado de la ecocardiografía determina subgrupos de pacientes donde la evidencia médica disponible apoyada en la opinión de los expertos se combina para evaluar riesgos vs beneficios de una prueba o procedimiento. (Para este caso el ecocardiograma transtorácico) en situaciones clínicas particulares. La intención de este documento es de guiar el uso adecuado de esta prueba y evitar sobre o subutilización, con mejores resultados, cuidados de salud más óptimos, disminuyendo costos innecesarios.

En Europa se han publicado estándares para la solicitud del ecocardiograma transtorácico, la acreditación de los laboratorios de ecocardiografía y en el 2003 se realizaron los primeros exámenes de acreditación para los individuos entrenados que efectúan y reportan los exámenes ecocardiográficos, originando como misión de la sociedad Europea de Cardiología y Ecocardiografía "promover la excelencia en el diagnóstico clínico, investigación, desarrollo técnico y educación en ultrasonido cardiovascular en Europa" ^(4,5). Las recomendaciones para el ecocardiograma transtorácico incluye el que sea realizado por un especialista o personal de salud con entrenamiento en ecocardiografía y se han establecido guías y sistemas de auditoria para revisar las solicitudes, reportes e historias clínicas de acuerdo a los hallazgos del ecocardiograma.

Existen múltiples guías en cooperación entre la Sociedad Americana y la Sociedad Europea de ecocardiografía, incluyendo las recomendaciones para la evaluación ecocardiográfica de estenosis e insuficiencia valvulares⁽⁶⁾, prótesis valvulares siendo el ecocardiograma y el ultrasonido Doppler los métodos de elección en la evaluación no invasiva de las prótesis valvulares⁽⁷⁾, en la valoración del ecocardiograma pediátrico el eco transtorácico es el método diagnóstico no invasivo principal con la ventaja de ser portátil, versátil, eficiente, costo efectivo detallando la anatomía, fisiología y hemodinámica del corazón en el paciente con cardiopatía congénita pediátrica y en edad adulta⁽⁸⁾. Se recomienda igualmente en la evaluación ecocardiográfica del corazón derecho en adultos, y aque ésta juega un papel importante en la detección de los pacientes con enfermedad cardiopulmonar⁽⁹⁾. Más recientemente se han publicado recomendaciones para el uso del ecocardiograma en las recientes intervenciones con transcatéter en enfermedad cardiaca valvular⁽¹⁰⁾ y en la evaluación cuantitativa mediante nuevas técnicas ecocardiográficas de la mecánica cardiaca⁽¹¹⁾.

La aplicación práctica de estos criterios ha sido evaluada en centros médicos académicos, centros hospitalarios⁽¹²⁾ , y en pacientes ambulatorios⁽¹³⁾, con diversos porcentajes de ecocardiogramas transtorácicos solicitados con criterios inapropiados (26%)⁽¹⁴⁾ y no clasificados (11 al 16%), de tal forma que el objetivo es aumentar el porcentaje de estudios ecocardiográficos con criterios apropiados en el futuro.

Se han realizado otros estudios buscando la asociación entre sexo, edad y el perfil de criterios apropiados⁽¹⁵⁾. Cuando se trata de un paciente masculino anciano hay mayor posibilidad de presentar enfermedad cardiovascular ya que con menos frecuencia se rechaza la solicitud del estudio ecocardiográfico en este grupo de edad por la mayor probabilidad pre-test. Los hallazgos en esta población son importantes con respecto a la práctica médica para dirigir un manejo adecuado.

Las indicaciones más frecuentes para solicitar el ecocardiograma transtorácico incluyen la hipertensión arterial, la sospecha de cardiopatía principalmente isquémica y la falla cardiaca⁽¹⁶⁾. Se han incrementado otro tipo de indicaciones y en nuestro medio son frecuente las solicitudes preoperatorias por hallazgos clínicos, electrocardiográficos y también por acciones legales defensivas especialmente en el campo de la anestesiología.

Las indicaciones deben ser validadas en las diferentes prácticas clínicas y demostrar realmente que estudios son inapropiados de acuerdo a los resultados de los estudios y a los hallazgos en el seguimiento de los pacientes que determinen o no cambios en su manejo⁽¹⁷⁾. Una publicación reciente de Matulevicius SA, y otros reporta que sólo una tercera parte de estudios ecocardiográficos transtorácicos apropiados (91.8%) aporta información que cambia el manejo de los pacientes, a costos elevados (las solicitudes de ecocardiograma a beneficiarios de Medicare superaron 1.1 billón de dólares representando el 11% de los costos totales de imágenes solicitadas). Estos datos enfatizan la importancia del uso responsable de este recurso de imagen no invasivo y la necesidad de disminuir los costos de salud⁽¹⁸⁾. Se han realizado comparaciones en la adherencia a los criterios apropiados entre médicos de practica académica y profesionales de nivel medio, encontrando que los proveedores de salud de éste nivel solicitaban más estudios con indicación inapropiada que los médicos en una práctica académica (7 vs 16%)⁽¹⁹⁾.

Otros estudios comparan el perfil apropiado de solicitudes del ecocardiograma entre hospitales públicos, privados, y verifican las características asociadas con un mejor perfil en las solicitudes apropiadas, inciertas, e inapropiadas sin encontrar diferencias significativas en el perfil de las solicitudes. (71 vs 75%). Algunas características como el sexo femenino, el tiempo de graduación de los médicos (5-10 años) y la edad de los pacientes menores de 60 años influenciaron lo apropiado de las solicitudes⁽²⁰⁾.

Faltan aún mayores estudios sobre indicaciones apropiadas del ecocardiograma en pacientes cardiacos ambulatorios, las cuales podrían ser exploradas en posteriores investigaciones.

Los grupos evaluados por indicación en las últimas guías de criterios apropiados de ecocardiografía⁽¹⁾ incluyen aquellos pacientes con sospecha de patología cardiaca, evaluación de soplos, valvulopatias y evaluaciones por falla cardiaca. Se han adicionado indicaciones para evaluación perioperatoria, seguimiento de patologías cardiacas como las valvulopatias, enfermedad aórtica, miocarditis, tromboembolismo, cardiopatías congénitas entre otras. Podrían existir otros escenarios clínicos que pudieran ser incluidos en próximas guías.

Se presentan también variaciones regionales entre los diferentes países en la aplicación clínica de este estudio dependiendo de las características de los diferentes sistemas de salud imperantes.

Unas aplicaciones adicionales finales podrían estar orientadas hacia la utilidad del estudio para evaluar y dirigir un mejor manejo terapéutico en los pacientes con patología cardiaca, como la terapia de resincronización, nuevas alternativas terapéuticas de falla cardiaca, cardiopatías congénitas, en el seguimiento de pacientes con hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, tromboembolismo pulmonar y recientemente en la evaluación de procedimientos transcatéter, además de la valvuloplastia valvular en la implantación valvular aórtica y mitral transcáteter. También se usa en pacientes con indicaciones adecuadas, reparo y cierre de escapes paravalvulares protésicos expandiendo su utilización en el manejo y seguimiento de pacientes con enfermedad valvular cardiaca,⁽¹⁰⁾.

CONCLUSIÓN

En resumen, las aplicaciones clínicas de los criterios de uso apropiado para el ecocardiograma transtorácico abarcan la mayoría de escenarios clínicos ordenados por indicaciones y grupos de cardiopatías, incluyendo patologías cardiacas comunes y otras menos frecuentes. Las recomendaciones y guías sobre el uso de la ecocardiografía transtorácica han adquirido importancia en los últimos años, no solamente en la valoración de la severidad de las valvulopatias y en la detección de alteraciones de las prótesis valvulares sino también en la evaluación de la función y de la mecánica cardiaca, valoración del ventrículo derecho, cardiopatías congénitas en el adulto y más recientemente en la valoración de nuevas técnicas ecocardiográficas como el Doppler Tisular, el Speckle Tracking, en la implementación de la ecocardiografía tridimensional en intervenciones hemodinámicas transcatéter, en los defectos congénitos y en las patologías valvulares aórticas y mitrales en adultos sin opción quirúrgica. Existen otros contextos donde está indicado el ecocardiograma como son: la evaluación perioperatoria en los pacientes que van a cirugía cardiaca y no cardiaca, en el tromboembolismo pulmonar, la hipertensión pulmonar y en la valoración de las afecciones de la aorta torácica. En nuestra experiencia hospitalaria el ecocardiograma es solicitado en urgencias y salas hasta por el médico general, en casos de dolor torácico de baja probabilidad y a todo paciente que llegue por ataque cerebro vascular, generalmente con resultados normales, lo cual está acorde con la publicación de Matulevicius SA, y otros⁽¹⁸⁾,en relación con el moderado impacto clínico del uso apropiado del ecocardiograma a costos elevados para nuestro país.

No todos los escenarios clínicos potenciales podrían ser cubiertos por las guías recientes y se espera que con el progreso científico, nuevas guías, y actualización de las indicaciones originen nuevos grupos de criterios establecidos.

Figura 1. Dilatación marcada de cavidades derechas y datos de hipertensión arterial pulmonar. (corpulmonale).

Figura 2. Valvulopatía mitral, predominio de estenosis mitral.

Figura 3. Endocarditis de válvula tricúspide con gran vegetación.

Figura 4. Gran derrame pericárdico con repercusión.

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