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¹ Médico y cirujano. Universidad del Cauca

² Médico y cirujano. Universidad del Cauca

³ Médico y cirujano. Universidad del Cauca

⁴ Médica y cirujana. Universidad Libre. Santiago de Cali- Colombia.

⁵ Residente Especialización en Ginecología y Obstetricia. Universidad del Cauca.

⁶ Profesor asistente. Departamento Ginecología y Obstetricia. Universidad del Cauca.

Correspondencia: John Edison Ijají Piamba. Correo electrónico: edisonijaji@outlook.coms

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Introducción

El neumomediastino espontáneo, también conocido como Síndrome de Hamman, se diagnostica en uno de 7.000-44.000 ingresos hospitalarios y suele ocurrir en pacientes jóvenes sin comorbilidad aparente⁽¹⁾. El síndrome corresponde a la presencia de aire en el mediastino, la cual no guarda relación con el trauma de tórax, los procedimientos traqueobronquiales o esofágicos, la ventilación mecánica, el cateterismo cardíaco, la cirugía torácica; o condiciones análogas^(2,3).

Clínicamente se caracteriza principalmente por dolor torácico (63% de los casos), disnea (44%) y enfisema subcutáneo (45%)⁽¹⁾, aunque pueden aparecer: dolor del cervical, ingurgitación venosa, disfagia, disfonía y/o cambios en el tono de la voz, tos, hemoptisis, palpitaciones, polipnea, cianosis, pulso paradójico, ansiedad, enfisema retroperitoneal^(4,7)

El diagnóstico se realiza por sospecha clínica y se confirma mediante la radiografía de tórax⁽⁸⁾. La sensibilidad de la RX de tórax alcanza entre 91-95% de sensibilidad para el diagnóstico, pero la especificidad podría ser deficiente⁽⁷⁾. La tomografía es útil cuando la radiografía de tórax resulta insuficiente o se sospechan otros diagnósticos alternativos⁽⁹⁾ que pudiesen comprometer la vida de la madre y/o requirieran un tratamiento urgente como tromboembolismo pulmonar, embolismo de líquido amniótico, toxicidad por anestésicos locales, mediastinitis y neumotórax a tensión, entre otras⁽¹⁰⁾. Estudios adicionales, incluyen la electrocardiografía de 12 derivaciones, la cual puede evidenciar disminución de voltaje, inversión de ondas T y cambios inespecíficos del segmento ST(11). El tratamiento generalmente consiste en medidas de soporte basadas en la administración de oxígeno, analgesia y ansiolisis⁽⁷⁾. El objetivo del presente artículo es describir un caso de neumome-diastino asociado al trabajo de parto.

Descripción del Caso Clínico

Presentamos el caso de una paciente de 20 años de edad, perteneciente a una etnia indígena, con gestación de 40 semanas y sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes. Ingresa a un Hospital de III nivel deatención de la Ciudad de Popayán, Cauca, Colombia; remitida desde nivel I de atención para cuidados postparto, ocurrido en el medio extrahospitalario.

El trabajo de parto inicia 24 horas antes del ingreso al hospital de I nivel y es vigilado por matrona en área rural. Es importante mencionar que, dentro de las costumbres de su etnia, muchos de los partos tienen lugar en el domicilio, donde son atendidos por parteras entrenadas por tradición dentro del resguardo, pero sin educación formal ginecobstétrica. De esta manera, no se pueden asegurar condiciones adecuadas de salubridad, así como tampoco se logran detectar tempranamente las alteraciones del trabajo de parto. El nacimiento y alumbramiento ocurren durante traslado en ambulancia a primer nivel de atención, solicitado luego de un trabajo de parto prolongado e infructuoso.

Al ingreso al nivel III de atención, la paciente presenta dolor torácico retroesternal de intensidad 4/10 en la escala numérica del dolor y disnea, a pesar del aporte de oxígeno suplementario. Al examen físico se encuentran los siguientes signos vitales: tensión arterial: 108/66 mmHg, frecuencia respiratoria: 30/min, temperatura: 37°C, saturación periférica de oxígeno: 96%, con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ambiental. Además, se aprecia inyección conjuntival; edema de párpados, cara y cuello; y crépitos subcutáneos en región anterior del tórax. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen se palpa blando, doloroso en su porción inferior, con presencia de útero a nivel umbilical. Se documenta desgarro cervico-vaginal grado II, suturado en primer nivel de atención, restos placentarios a la especuloscopia, con sangrado escaso y loquios fétidos. Los resultados de imagen y laboratorio documentados al momento del ingreso a la institución se describen a continuación. Cuadro hemático. Leucocitos: 17850/mm³, neutrófilos: 14780/mm³, linfocitos: 3020/mm³, hemoglobina: 9.8 g/dl, hematocrito: 28.3%, recuento de plaquetas: 229.000/mm³. Gases arteriales: PH: 7.45, PCO2: 23.1, PO2: 86.3, HCO3 -: 15.8, BE: -6.7, PaO2/FIO2: 411. Los tiempos de coagulación, el fibrinógeno, así como las pruebas de función hepática y renal se reportan como normales. Rayos X de tórax: enfisema subcutáneo en los tejidos blandos de ambos hemitorax y regiones laterales del cuello, silueta cardiomediastinica no valorable por pobre esfuerzo inspiratorio, sin evidencia de consolidación, los hilios son pulmonares normales y los recesos costofrénicos se observan libres (figura 1).

Figura 1. Rayos X de tórax, donde se observa enfisema subcutáneo en tejidos blandos de ambos hemitorax y regiones laterales del cuello. Fuente: Correspondencia de los autores.

Con base en resultados de laboratorio, se decide inicio de terapia antibiótica con clindamicina 600 mg EV cada 6 horas más gentamicina 160 mg EV cada 24 horas; además de soporte de oxígeno, analgesia con diclofenaco 75 mg EV cada 8 horas y terapia hídrica con solución salina al 0.9%.

Además, se realiza tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, la cual reporta pequeñas cámaras de neumotórax bilateral, extenso neumomediastino y neumopericardio bilateral; así como severo enfisema subcutáneo facial cervical y torácico (figura 2). Con los resultados anteriores, se define mantener manejo expectante con apoyo de oxígeno con FIO2 igual al 50%, analgesia ya instaurada y promoción de la movilización temprana

Tras cinco días de estancia hospitalaria, se considerala buena evolución de la paciente y ante la ausencia de dolor y signos de dificultad respiratoria, se decide egreso con orden de terapia respiratoria ambulatoria diaria por las siguientes dos semanas y luego cada tercer día hasta completar un mes de terapia. Se desconoce evolución ambulatoria de la condición de la paciente.

Figura 2. Corte de TAC de tórax, donde se observa neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. Fuente: Correspondencia de los autores.

Discusión

El neumomediastino es una complicación rara dentro de la práctica obstétrica, con una incidencia calculada de uno por cada 2000 - 100.000 partos y aproximadamente 200 casos reportados en todo el mundo ^(4,9,12). Este generalmente se desarrolla en la segunda fase del trabajo de parto, en mujeres primigrávidas y sin comorbilidades⁽¹³⁾. En las gestantes, el neumomediastino está relacionado con la maniobra de Valsalva, generada por la tos, los vómitos o el pujo durante el parto⁽⁴⁾. La maniobra de Valsalva incrementa la presión intratorácica; especialmente, durante la segunda etapa del trabajo cuando la mujer puja activamente, por lo que los síntomas pueden debutar en el período posparto^(4,14). Así las cosas, a pesar de su diagnóstico en el puerperio inmediato, se considera que el presente corresponde a un caso de neumomediastino con etiología en la labor de parto.

La observación clínica y estudios de extensión como la TAC de tórax, permiten descartar en su mayoría trastornos importantes. En el presente reporte de caso se acudió a esta y al fibrinógeno, además de la vigilancia clínica, para desestimar otras etiologías diagnósticas compatibles con el cuadro clínico. El neumotórax simple, el cual aparece entre 6-32% de los casos de neumomediastino debido al trabajo de parto, fue la complicación observada en el presente caso.

En la materna, el manejo del neumomediastino asociado al trabajo de parto es igualmente conservador y está basado en la provisión de ansiolisis, analgesia y oxigenoterapia. En general, el pronóstico es bueno, con una recurrencia infrecuente en gestaciones posteriores⁽¹⁵⁾. En el presente caso, la analgesia se brindó con diclofenaco, el cual resultó suficiente para el control del dolor. No hubo necesidad de instaurar ansiolisis, por tanto la paciente la paciente no mostró un nivel de ansiedad susceptible de manejo farmacológico. Finalmente, la administración de oxígeno constituyó el pilar del manejo expectante, el cual duró cinco días, tras los cuales fue posible el egreso hospitalario.

Conclusión

El neumomediastino es entidad de presentación excepcional durante el trabajo de parto. El diagnóstico se realiza mediante la clínica y se confirma mediante técnicas de imagen, en especial la radiografía de tórax; sin embargo, deben descartarse patologías que cursan con clínica similar y que pueden llegar a comprometer la vida de la madre. El tratamiento usualmente es expectante y se basa fundamentalmente en el aporte de oxígeno, medidas analgésicas y manejo de la ansiedad.

Financiación

Ninguna declarada por los autores

Conflictos de interés

Ninguno declarado por los autores.

Consideraciones éticas

Los estudios de imagen fueron reproducidos bajo elconsentimiento informado escrito de la paciente.

Referencias

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